Derneğimizden
Raporlar
İÇ HASTALIKLARI UZMANLIK EĞİTİMİ

TİHUD GÖRÜŞLERİ-2006

ÖNEMİ :


İç hastalıkları eğitimi sadece mezuniyet sonrası değil aynı zamanda mezuniyet öncesi dönemde de temel klinik eğitimin verildiği ana eğitim alanıdır. Ayrıca İç Hastalıkları uzmanlığı dışında, diğer dahili tıp uzmanlık öğrencilerinin de temel klinik eğitimi gerçekleştirilmektedir.
İç Hastalıkları Uzmanlık alanı diğer Uzmanlık alanlarından farklı olarak ; multisistem sorunlu , kronik hastalığı olan erişkin ve geriatrik hastaların, ayaktan ve /veya yatarak tanı ve tedavisinin ve izleminin gerçekleştirildiği, Tıbbın en geniş alanını oluşturmaktadır.
Diğer ifadeyle multisistem sorunlu hastaların tek adresi İç Hastalıkları disiplinidir ve İç Hastalıkları uzmanının , koordinatör ve lokomotif görevi vardır. ( EFIM Bşk.)
İç Hastalıkları uzmanı ek olarak diğer disiplinler ile ilgili hastaların konsültasyon ve yönlendirme görevini üstlendirmişlerdir. Hastalık dışında koruyucu hekimlik yaklaşımında da önemli görevleri bulunmaktadır.
Ülkemizde Sağlık hizmetlerinin büyük kısmı İç Hastalıkları uzmanlarınca yürütülmektedir. Yaşam süresinin giderek uzadığı, bu nedenle Geriatrik nüfusun giderek arttığı günümüzde ve gelecekte , İç Hastalıkları Uzmanlarının görev ve sorumlulukları da giderek artmaktadır.

GERÇEKLER ve SORUNLAR :

Ülkemizde sayıca en fazla Uzmana sahip disiplin İç Hastalıkları Uzmanlık alanı olup, > 5500 civarında İç Hastalıkları Uzmanı bulunmaktadır.( Her yıl yaklaşık 350 İç Hastalıkları uzmanı yetişmektedir)

Ülkemizde 44 Tıp Fakültesi, 34 Eğitim Hastanesinde olmak üzere toplam 78 eğitim kurumunda İç Hastalıkları uzmanlık eğitimi verilmektedir. Bu eğitim birimleri arasında gerçek anlamda işbirliği ve eğitimde standardizasyon bulunmamakta, eğitim ve sağlık hizmeti dengelerinde ciddi farklılıklar bulunmaktadır.

Ülkemiz sathında her yerleşim biriminde, cerrahi dışı sağlık sorunlarının ilk ve tek muhatabı İç Hastalıkları Uzmanıdır. Cerrahi sorunlu hastaların da cerrahiye yönlendirilmesi- tanının oluşması ve cerrahi endikasyonun konulması- ve postoperasyon dönemdeki medikal komplikasyonların tanı ve tedavisi büyük ölçüde İç Hastalıkları uzmanları tarafından gerçekleştirilmektedir.

Poliklinik düzeyinde > 100 hasta /gün, nöbetlerde ise > 500 hastanın medikal ve paramedikal sorunları(sağlık güvencesi sorunu ,ilaç sorunu, hastanede yatak temini..)yine İç Hastalıkları Uzmanlarınca üstlenilmektedir. Bunun yanında dahiliye servisindeki hastaların tanı ve tedavisi, Hastanede konsültasyonların gerçekleştirilmesi, ve nöbetçi olmadığı halde acillere başvuran hastaların dahili sorunları için icapçı hekimlik görevleri yanında, Hastanelerde Sağlık kurullarının daimi üyeliği İç Hastalıkları uzmanlarının üstlendiği görev listesini oluşturmaktadır.

Günümüz tıbbında ; hastalar her organı için bir hekim arayışı içerisindedir. Birden çok sistem sorunlu hastada değişik disiplinler arasında tetkik, tanı ve tedavide örtüşme olmayabilmekte, zaman ve ekonomik kayıpları oluşabilmekte ve acil durumlarda hasta ortada kalabilmektedir.

Çeşitli yönetmelikler ve kararlar ile İç Hastalıkları Uzmanlarının sağlık hizmeti engellenmekte ve üstlenilen yukarıda özetlenen ağır görev ve sorumluluklar gözardı edilerek
İç Hastalıkları Uzmanlarının motivasyonu olumsuz etkilenmektedir. Bu konuda bir çok örnek verilebilir : İç hastalıkları eğitimi sırasında 5 yıl boyunca izlenen kronik böbrek hastalıkları ile ilgili bilgi ve birikim yok sayılarak 2006 sonundan itibaren hemodiyaliz ünitelerinde iç hastalıkları uzmanı çalışamayacaktır. Halen tartışılmakta olan Diyabet merkezleri bir diğer örnektir. Bu kararların Ülkemizde bulunan nefrolog veya endokrinolog sayısı dikkate alındığında Ülkemiz gerçeklerine uymamakta ve farklı yorumlara neden olmaktadır. Ayrıca İç Hastalıkları Uzmanlarının dışlanması nedeniyle de motivasyon azalmasına yol açmaktadır. Bir diğer önemli sorun İç Hastalıkları Uzmanları ; sorumluluğunu üstlendiği hastalara çıkartılan ilaç yönetmelikleri nedeniyle uygun tedaviyi zamanında başlayamamaktadır. Bu durum tıbbi, etik ve hukusal sorunlara yol açmaktadır. Örnek ; ( diyabetik ayak, febril nötropeni, ventilatör ilişkili pnömoni, infektif endokardit..) olgularına uygun antibiyotik başlayamamakta, aynı şekilde astım ilaçları, antidepresan,... ilaçları kullanamamaktadır. Bu örnekler ile “ İç hastalıkları Uzmanı ; İnfeksiyon, Göğüs, Psikiyatri, Nefroloji, Endokrinoloji uzmanları... nezaretinde hekimlik yapabilir “ sonucu oluşmaktadır. Oysa Uzmanlık diplomasınında belirtilen “ İç hastalıkları kliniğini tek başına idare eder” cümlesinin gerçekleşmesini beklemesi İç Hastalıkları Uzmanlarının en doğal hakkıdır.

İç Hastalıkları Uzmanlığında bir diğer sorun da ; İç hastalıklarının bütünlüğünün bozulmasıdır. Göğüs hastalıkları, Kardiyoloji, İnfeksiyon hastalıkları ve Acil Dahiliye, İç Hastalıkları disiplininden ayrı yapılanmayla ; eğitim ve hizmette bölünmeler oluşmuştur. Bu disiplinler ile ilgili eğitim 3-6 aylık rotasyonlar ile uygulanır hale getirilmiştir. Multisistem sorunlu hastaların sağlık sorunlarından birini oluşturan yukarıdaki disiplinler ile ilgili sorunlar birbirinden ayrılamaz parçalardır ve 5 yıllık eğitim süresi boyunca izlenmesi gereken hastalıklar grubunu oluşturmaktadır. ( Örnek ; Diyabetik bir hastadaki hipertansiyon, nefropati, koroner arter hastalığı, diyabetik ayak, pnömoni.., Diyabetik ketoasidoz, hepatik ansefalopati, ventilatöre bağlı hastada pnömoni olgusunda gelişen DIC, ARDS, ATN, sepsis )
İç Hastalıkları Uzmanının koordinatörlüğünde tedavi edilmesi gereken mortalitesi yüksek birden çok sistem sorunlarının, değişik disiplin gözlükleri ile kopuk ve ayrı tedavi yaklaşımı kabul edilemez durumlardır. Oysa bu hastaları 5 yıl boyunca izleyen İç Hastalıkları Uzmanının bilgi ve birikimi doğal olarak üst düzeyde olacaktır.
Bu nedenler ile Kardiyoloji, Göğüs hastalıkları, İnfeksiyon hastalıkları ve Acil Dahiliye disiplinleri, Pediatri örneğinde olduğu gibi İç Hastalıkları Anadalının içerisinde yer almalı ve bu disiplinler ile ilgili uzmanlık, temel iç hastalıkları eğitiminden sonra gerçekleşmelidir. ( bu yapılanma, eğitim ve hizmet kalitesini artırması yanında, söz konusu disiplinlerin gelecekteki başarısını da yakından ilgilendirmektedir).
( Bir eğitim kurumunda , İç Hastalıklarının yan dallarının ve bunların spesifik dalcıklarla yapılanmaları, İç hastalıkları Anadalı koordinasyonu içerisinde olmak kaydıyla, mutlaka olması gereken akademik yapılanmalardır ve bütünün parçalarını oluşturmaktadır.)

İç Hastalıkları Anadalının bütünlüğü yönünden bakıldığında ; Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Anadalı içerisinde Romatoloji yan dalının olması uygun değildir. ( SLE hastasının renal yetmezlik, nefrotik sendrom, vaskülite ikincil çeşitli sistem tutulumları örneği veya Behçet Hastalığında ; entero, nöroBehçet kliniği ve vasküler komplikasyonlar varlığı örneklerindeki gibi birçok sistem tutulumunun tek izlem adresi İç Hastalıkları ve Romatoloji bilim dalı olmalıdır.) FTR içerisinde Romatolojik veya Geriatrik Hastalarda Rehabilitasyon yan dalı olarak yer almalıdır. Aynı bakış açısıyla Kan Bankacılığı İç Hastalıkları – Hematoloji Bilimdalının sorumluluğunda olmalıdır.

Bir diğer sorun , İç hastalıkları disiplininin parçalanması girişimleri, Genel dahiliye yaklaşımı ve disiplinini olumsuz etkilemekte ve temel iç hastalıkları eğitimini sağlayacak olan eğitici sayısının azalmasına yol açmaktadır. Sonuçta Genel Dahiliye açısından telafisi mümkün olmayan ciddi bir eğitici sayısında azalma sorununa neden olmaktadır ve gelecekte de bu sorunun boyutu giderek artacaktır. Bu nedenle eğitici sayısındaki yetersizlik sorununun aşılması için, Tüzükte İç Hastalıkları Anadalı içerisine Genel Dahiliye yan dalı yer almalıdır.

Multisistem sorunlu hastaların tek izlem adresi olarak İç Hastalıkları Anabilim dalı olduğuna göre, bu hastaların tıbbi acil durumlarında da İç Hastalıkları Yandalı olan Yoğun Bakım Bilim dalı tek adres olmalıdır. Bu durumlarda da İç hastalıkları uzmanı olan yoğun bakım uzmanları koordinatör konumda olmalıdırlar.

Oluşturulmakta olan Aile hekimliği sistemi içerisinde İç Hastalıkları Uzmanları sevk zincirinin 2. basamağında yer almalı ve Aile hekimlerince sevk edilecek dahili sorunları olan hastalar İç hastalıkları uzmanlarının koordinatörlüğünde işlem görmeleri gereklidir.

İdeal İç Hastalıkları uzmanlık eğitiminin, ancak ve sadece Genel Dahiliye servisi ve genel dahiliye anlayışı ile çalışan poliklinik koşullarında verilmesi kaçınılmazdır. Tıp Fakültelerinin bir kısmında Genel Dahiliye servisi bulunmamakta ve mevcut yataklar spesifik iç hastalıkları-yan dal servisleri şeklinde kopuk ve bağımsız olarak kullanılmaktadır. Bu koşullarda yukarıda değinilen ortamın oluşması ve Temel İç Hastalıkları eğitiminin ideal düzeyde verilmesi olası değildir. Bu nedenle en azından mevcut yatakların > %50 fazlasının genel dahiliye servisi şeklinde yapılandırılması şarttır. ( Böylece bir vizitte İç Hastalıklarına ait değişik disiplin hastaları ve bir hastada mevcut değişik disiplinlere ait multi sistem sorunları tartışılabilecek ve yan dal vizitleri ile bir hastaya değişik yaklaşım ilkeleri aktarılmış olacak ve hastanın tüm sağlık sorunlarına bütüncül yaklaşım eğitimi verilmiş olacaktır. ) Bu nedenler ile İç Hastalıkları eğitimi ( her düzeyde ) ancak Genel Dahiliye anlayışı ile işleyen servis ve poliklinik ortamında verilmesi gerekmektedir. Genel Dahiliye servisinde eğitim ve hizmet işlevinin Genel Dahiliye ve Yan Dalların işbirliği ile yürütülmesi kaçınılmazdır. Bu yapılanma Eğitim Hastanelerinde de benzer olmalı ve Genel Dahiliyeci Şefin koordinatörlüğünde ve yan dal uzmanlarının işbirliği ile eğitim ve hizmet anlayışı yerleştirilmelidir. Yan dallara ait bağımsız servislerin oluşması hizmetin ve eğitimin kopukluğuna yol açacaktır.

Yan dal uzmanlık öğrencilerinin seçimi ve uzmanlık sınavı merkezi (YUS) ile olmalıdır.

YUKARIDA ÖZETLENEN SORUNLARIN GİDERİLMESİ İLE, ÜLKEMİZ GERÇEKLERİNİN DOĞRULTUSUNDA İÇ HASTALIKLARI UZMANLIK EĞİTİMİNİN AŞAĞIDAKİ ÖNERİLER DOĞRULTUSUNDA DÜZENLENMESİ ÖNEMLİDİR. ÖNCELİKLİ HEDEF ;

ÜLKEMİZİN GEREKİNİMİ OLAN İÇ HASTALIKLARI UZMANINDA BULUNMASI GEREKEN DONANIMLARIN SAĞLANMASIDIR.

Bu amaçla : (İdeal bir iç hastalıkları eğitiminde olmazsa olmazlar)

1- İç Hastalıkları disiplininin bütünlüğü korunması (Kardiyoloji, Göğüs , İnfeksiyon ,Acil Dahiliye ve Genel Dahiliye yan dalları dahil)- Pediatri Disiplininde olduğu gibi-
2- İç Hastalıkları eğitiminin Genel Dahiliye servis ve poliklinik anlayışının bulunduğu eğitim kurumlarında gerçekleştirilmesi
3- İç hastalıkları eğitimi veren kurumlar arasında (eğitilen ve eğitici düzeyinde ve eğitim içeriğinde tam işbirliği-koordinasyon ) AFİLİYASYON SAĞLANMASI. Afiliyasyon eğitim verenler ve eğiticiler düzeyinde (iki yönlü ) olabilmelidir.
( Eğiticinin haftanın belirli günlerinde bölgedeki diğer eğitim kurumlarında teorik ve pratik eğitim programı ile görev yapması. Böylece yetişmiş beyin gücünün tam verimlilikle kullanılması hedeflenmelidir. Bu yaklaşım eğitim çıtasının yükseltilmesinde önemli katkılar sağlayacaktır.)
4- Yukarıda belirtilen, İç Hastalıkları uzmanlarının motivasyon ve verimliliğini azaltan
yönetmelik ve uygulamalarının yeniden düzenlenmesi ile hak ettiği prestij ve
konumun sağlanması ve İç Hastalıkları Uzmanlığının cazip hale getirilmesi
hedeflenmelidir.
5- İç Hastalıkları eğitiminde en az 5 eğiticinin bulunması koşulu olmalıdır. ( diğer eksikler afiliyasyon sistemi ve rotasyon yolu ile minumuma indirilmelidir )
6- İç Hastalıkları uzmanlarının hastaya ayırması gereken minumum süre, çalışma saatleri,
saptanmalıdır. ( hasta başına en az 20 dakika ayrılmalı ve toplam haftada maksimum 72 saatlik çalışma prensibi örnek olarak belirtilebilir.)
7- Eğitim kurumunda ; bilgisayar, İnternet, kütüphane gibi eğitim alt yapısı eksiği
giderilmelidir.
Bu önlemler ; İç hastalıkları uzmanlık eğitimi – mezuniyet öncesi ve sonrası- yanında, İç Hastalıkları rotasyonuna gelen diğer dahili tıp uzmanlık öğrencilerinin eğitiminin de kalite ve seviyesini artıracaktır. Ayrıca Sağlık ekonomisi ve sağlıkta kalite kavramlarına da önemli katkılar sağlayacaktır.

İÇ HASTALIKLARI UZMANLIK EĞİTİMİ İÇERİĞİ :

• İç Hastalıkları Uzmanlık eğitimi süresi 5 yıldır.
• İç Hastalıkları Uzmanlık eğitimi için en az 5 eğitici bulunmalıdır.( en az 3 yıllık deneyim )
• İç Hastalıkları Uzmanlık eğitiminin ; Genel dahiliye servisi ve polikliniği ortamında gerçekleştirilmesi şarttır.
• İç Hastalıkları Yan Dalları : Endokrinoloji, Gastroenteroloji, Nefroloji, Romatoloji, Hemotoloji, Onkoloji, Yoğun Bakım. ( önerilen yan dallar :
Genel Dahiliye, Erişkin Acil, Kardiyoloji, Göğüs Hastalıkları, İnfeksiyon Hastalıkları)
• İç Hastalıkları Uzmanlık eğitimi içerisinde ayrıca : Tıbbi Deontoloji ve Etik, Tıbbi istatistik, Epidemiyoloji, Sağlık Ekonomisi ve Sağlıkta Kalite eğitimleri de hedeflenmelidir.
• İç Hastalıkları Uzmanlık Eğitimi :
A- Teorik eğitim
B- Beceri ve birikim eğitimi
C- Araştırma ve Akademik formasyon eğitimi içerir.

A- Teorik eğitim içeriği: ( CECİL veya HARRİSON – TextBook of Internal Medicine) içeriğidir.
B- Kazanılması aranan beceriler: Asistan Karnesinde belirtilmiştir )
( Genel anlamda İç Hastalıkları alanında her organ ve hastalık ile ilgili tanısal yaklaşım ve yaşam kurtarma manuplasyonlarını içermektedir)
C- Uzmanlık eğitimi süresince katılacağı Kurs, Seminer, Sertifika, Kongre aktiviteleri, Katılacağı araştırma projesini, Aktif olarak gerçekleştireceği sunum ve literatüre katkısı – Kongre bildirisi , Yurt içi ve Yurt dışı yayın aktiviteleri ifade edilmektedir.
D- Uzmanlık tez çalışması yayın haline getirilmeli ve sunulmalıdır.

İÇ HASTALIKLARI UZMANLIK EĞİTİMİNDE EĞİTİM AŞAMALARI:

Tanımlar :

Kıdemsiz ( ilk 6 ay ) – Öykü, Fizik inceleme, Sorun listesi oluşturma ve
Hastaya yaklaşımı planlama eğitimi, Dosya düzenlenmesi,Epikriz yazma
eğitimi ve hastaneye adaptasyon ve Integrasyon dönemi.
Ara Kıdemlilik : Yoğun Bakım, Kardiyoloji, Acil rotasyonlarının tamamlanması dönemi.
Kıdemlilik : Kıdemlilik sınavında başarılı olma koşulu aranır. İç Hastalıkları Anadalını
temsil, Servisin sevk idaresi, Poliklinik hizmeti ve İç Hastalıkları
konsültasyonu görevleri .- Sorunların iredelenme ve
Koordinasyonu , tanı ve tedavi önerisi ve Hastalar ile ilgili kararın oluşturulma
dönemi. Yan Dal rotasyonları devam etmektedir.
Uzmanlık : Tababet Uzmanlık Tüzüğündeki koşulların yerine getirilmesi ile sağlanır.
Tüzükteki tüm rotasyonlar tamamlanmıştır. Asistan karnesinde belirtilen
belirtilen birikim ve uygulamalar tamamlanmıştır.( Tez Çalışmasının
tamamlanması ve Lokal ve Merkezi sınavdan başarılı olma koşulu yerine
getirilmiştir. ) – İç Hastalıkları Uzmanlık Derneği tarafından gerçekleştirilen
Board Sınavı -

Rotasyonlar ve süreleri :

İÇ HASTALIKLARI UZMANLIK EĞİTİMİNDE ROTASYON VE ÇALIŞMA SÜRELERİ – TOPLAM 60 AY –
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
KIDEMSİZ : – Genel dahiliye servis çalışması – 6 ay

KARDİYOLOJİ
YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ
ACİL
GÖĞÜS HASTALIKLARI
İNFEKSİYON
ENDOKRİNOLOJİ
GASTROENTEROLOJİ
ROMATOLOJİ
NEFROLOJİ
HEMATOLOJİ
ONKOLOJİ 3 ay x 11 rotasyon = 33 ay

ACİL Kıdemlilik dönemi 3 ay
YOĞUN BAKIM 3 ay

RADYOLOJİ 1 ay
NÖROLOJİ 1 ay
SEÇMELİ (ELEKTİF ) 1 ay


DAHİLİYE SERVİS KIDEMLİLİĞİ 6 ay
DAHİLİYE POLİKLİNİĞİ VE
KONSÜLTASYONLAR 6 ay

( Yıllık izinler bu sürenin içerisine dağılmıştır. Olağanüstü durumlarda sürelerde eğitim amacını aşmamak kaydıyla 1 aylık değişiklikler olabilir. Seçmeli (elektif) ; kurum dışı veya Yurt dışında yapılabilir)

Asistan Karnesi ( kitapçık şeklinde ekte sunulmuştur)

1- Öğrenci bilgileri
2- Asistan karnesi hakkında açıklamalar
3- Aylık değerlendirme kriterleri
4- BECERİLER :
- kardiyopulmoner resusitasyon
- acil ve elektif entübasyon
- arteriyel kan alma
- idrar sondası takma
- nazogastrik sonda takma
- beslenme tüpü takma
- hasta monitorizasyonu
- kemik iliği aspirasyon ve biyopsisi
- lomber ponksiyon
- torasentez
- parasentez
- periferik yayma ve boyanması
- IV kemoterapi
- PPD konulması
- Kan kültürü alınması
- Kanama zamanı tayini
- EKG çekilmesi
- Santral venöz kateter takılması
- Mekanik ventilasyon uygulaması
- Karaciğer biyopsisi
- Rektoskopi
- Kİ; demir boyası, özel boyalı preparatların yorumu
- Retikülosit boyası ve değerlendirmesi
- Santrifüj ve pipetleme ile plazma-serum ayrılması
- Torasentez .. materyalinin gram, hücre sayımı
- OGTT ve endokrinolojik testler : LH-RH, TRH, İnsülin toleransı, su kısıtlama testi, dekzamethason supresyon testleri, ACTH uyarı testi,
- Hemodiyaliz işlemi eğitimi
- İdrar sedimenti değerlendirme
- Deri, kas ve deri biyopsisi
- Artrosentez
- Balgam yayması mikroskopik değerlendirme
- Dışkı yayması değerlendirmesi
- BOS değerlendirme
- Akıntı materyalinin değerlendirilmesi
- Tzanck smear
- Uygun örneğin uygun besi yerine ekimi
- Arteriyel kateter takma
- Mini BAL
- S.blakemore tüpü takma
- Kardiyoversiyon, defibrilasyon

Toplantılara katılım :
İzleyici
Konuşmacı
Kongre katılımı
Yayınlanmış makale
Otopsi izini ( gerçekleştirilen otopsi sayısı)     


Yukarıdaki görüşler ve İç Hastalıkları Uzmanlık eğitiminin içeriği : Türk İç Hastalıkları Uzmanlık Derneğinin düzenlediği, Anabilim Dalı başkanları ve Eğitim Hastaneleri Dahiliye Şeflerinin katıldığı ortak toplantıda onaylanmıştır. Ayrıca İç Hastalıkları Uzmanlık öğrencilerinin görüşleri alınarak hazırlanmıştır.   

Tababet Uzmanlık Tüzüğü-
İç Hastalıkları Uzmanlığı Müfredat Komisiyonu ve
Türk İç Hastalıkları Uzmanlı Derneği adına :

Prof. Dr. Kadir Biberoğlu

Prof. Dr. Serhat Ünal
Prof. Dr. Selahattin Erikçi
Prof. Dr. Fulya Tanyeri
Prof. Dr. Ömer Özbakır
Dr. Mehmet Yıldız
Dr. Ekrem Abaylı
Dr. Murat Duranay
Doç. Dr. Gülay Sain Güven
Dr. Mine Durusu Tanrıöver
Prof. Dr. Olcay Altıntuğ (toplantıya katılamadı)

EK:
1- İç Hastalıkları Uzmanlık eğitiminde kullanılacak olan karne
2- Avrupa İç Hastalıkları Derneği Başkanının İç Hastalıkları Uzmanlığı ile ilgili görüşü
( 2004 yılı İç Hastalıkları kongresi içeriğinde yapılan Türkiye-Avrupa Günlerinden
alınmıştır).